Una revisión selectiva del cannabis medicinal en el tratamiento del dolor por cáncer

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Publicación científica sobre el cannabis medicinal en el tratamiento del dolor por cáncer.

Una revisión selectiva del cannabis medicinal en el tratamiento del dolor por cáncer

Alexia Blake, Bo Angela Wan, Leila Malek, Carlo DeAngelis, Patrick Diaz, Nicholas Lao, Edward Chow, Shannon O’Hearn, MedReleaf, Markham, Ontario, Canada; 2Odette Cancer Centre, Sunnybrook Health Sciences Centre, 3Leslie Dan Faculty of Pharmacy, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

DOI: 10.21037/apm.2017.08.05 

Resumen

El manejo insuficiente del dolor crónico y neuropático asociado con el cáncer afecta negativamente la calidad de vida del paciente. Los pacientes que no responden bien a los analgésicos opioides o que tienen efectos secundarios graves por el uso de analgésicos tradicionales necesitan opciones terapéuticas alternativas. La evidencia anecdótica sugiere que el cannabis medicinal tiene el potencial de controlar eficazmente el dolor en esta población de pacientes. 

Esta revisión presenta una selección de estudios clínicos representativos, desde pequeños estudios piloto realizados en 1975, hasta ensayos doble ciego controlados con placebo realizados en 2014 que evaluaron la eficacia de las terapias basadas en cannabinoides que contienen tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD) para reducir dolor asociado al cáncer.

Una revisión de la literatura publicada en Medline entre 1975 y 2017 identificó cinco estudios clínicos que evaluaron el efecto del THC o el CBD en el control del dolor por cáncer, los cuales han sido revisados y resumidos. Cinco estudios que evaluaron cápsulas de aceite de THC, THC: aerosol bucal oromucoso de CBD (nabiximols) o aerosoles bucales THC encontraron alguna evidencia de reducción del dolor por cáncer asociado con estas terapias. 

Se administraron una variedad de dosis que oscilaron entre 2,7 y 43,2 mg / día de THC y 0-40 mg / día de CBD. En algunos estudios, las dosis más altas de THC se correlacionaron con un mayor alivio del dolor. Un estudio encontró que se logró un alivio significativo del dolor en dosis tan bajas como 2.7 a 10.8 mg de THC en combinación con 2.5 a 10.0 mg de CBD, pero hubo evidencia contradictoria sobre si las dosis más altas proporcionan un mejor alivio del dolor.

Algunos efectos secundarios informados incluyen somnolencia, hipotensión, nubosidad mental y náuseas y vómitos. Existe evidencia que sugiere que el cannabis medicinal reduce el dolor crónico o neuropático en pacientes con cáncer avanzado. Sin embargo, los resultados de muchos estudios carecían de poder estadístico, en algunos casos debido al número limitado de sujetos de estudio. Por lo tanto, es necesario realizar más ensayos clínicos doble ciego controlados por placebo con muestras de gran tamaño para establecer la dosis y la eficacia óptimas de las diferentes terapias a base de cannabis.

Introducción

Los pacientes con cáncer a menudo presentan dolor crónico, que puede deberse a la afectación directa del tumor o presentarse como un efecto secundario del tratamiento del cáncer. Dado que el dolor tiene un impacto negativo en los dominios físico, funcional y emocional de la vida, las estrategias eficaces de manejo del dolor son esenciales para restaurar y mantener la calidad de vida de los pacientes con cáncer.

 Desafortunadamente, los regímenes de tratamiento estándar actuales para el dolor crónico o neuropático en pacientes con cáncer en etapa terminal dependen en gran medida de los analgésicos opioides, que son problemáticos para algunos pacientes. Esto puede deberse a una combinación de factores, incluidas las diferencias en las respuestas individuales a estos medicamentos y la presencia de efectos secundarios graves, como estreñimiento severo, que pueden impedir la administración de dosis suficientes para aliviar el dolor. 

Además, una dosificación imprudente corre el riesgo de que los pacientes desarrollen dependencia o sobredosis de opioides. Por lo tanto, es de gran importancia identificar clases alternativas de analgésicos que puedan controlar eficazmente el dolor en pacientes con cáncer.

Las intervenciones farmacológicas alternativas incluyen medicamentos recetados como el acetaminofeno o medicamentos antiinflamatorios no esteroides como el ibuprofeno. Los enfoques no medicinales incluyen terapias como la acupuntura, la fisioterapia, además de los enfoques psicológicos o conductuales. 

Además de las estrategias de manejo enumeradas anteriormente, los compuestos derivados de la especie de planta Cannabis Sativa L. han demostrado el potencial para aliviar el dolor. Los ejemplos más comúnmente estudiados incluyen tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD) de la familia de compuestos conocidos como cannabinoides. Estos compuestos se administran comúnmente por inhalación, por vía oral como aceites o cápsulas llenas de aceite, o por vía oral a través de aerosoles que contienen THC solo o una combinación de THC: CBD. 

Se han realizado varios estudios preclínicos en modelos animales, investigando el mecanismo de modulación cannabinoide de las vías del dolor. Uno de los mecanismos identificados es la interacción de estos compuestos con uno de los sistemas de señalización endógenos del cuerpo, conocido como sistema «endocannabinoide». Este sistema actúa independientemente de la vía de los opioides para controlar la señalización del dolor, la activación inmunitaria y la inflamación. 

Si bien existe una gran cantidad de evidencia anecdótica existente sobre las propiedades analgésicas del cannabis medicinal, su eficacia aún no ha sido validada a través de estudios clínicos de alta calidad que brinden evidencia sólida que respalde su utilidad en el entorno clínico.

Esta revisión selectiva es un resumen de los estudios clínicos realizados históricamente y hasta el día de hoy que tenían como objetivo investigar la eficacia del cannabis medicinal en el manejo del dolor en pacientes con cáncer avanzado.

Método

Se realizó una búsqueda de la literatura publicada en Medline entre 1975 y 2017 mediante el uso de palabras clave como «cannabis», «THC», «CBD», «Nabiximol», «cáncer» y «dolor». Se evaluaron cinco estudios clínicos que evaluaron el efecto del THC o CBD en el control del dolor por cáncer para una revisión selectiva. Se revisó y resumió la información sobre la población de estudio, las intervenciones, la respuesta al dolor y los efectos secundarios.

Resultados

Poblaciones de pacientes y criterios de selección: Se seleccionaron cinco estudios en función de su evaluación de los cannabinoides para controlar el dolor crónico en pacientes con cáncer avanzado. 

Un primer estudio piloto realizado en 1975 por Noyes et al. evaluó el dolor en diez pacientes con cáncer avanzado (ocho mujeres y dos hombres, con un promedio de 51 años). 

En un estudio similar de manejo del dolor, Noyes et al. compararon los efectos del THC y la codeína en 36 pacientes con cáncer (que consistían en 26 mujeres y 10 hombres). Los medicamentos que no fueron estudiados fueron retenidos por Noyes et al. durante el período de estudio. 

Johnson y col. realizó un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de grupos paralelos sobre la eficacia, seguridad y tolerabilidad de nabiximols y THC en pacientes con dolor intratable relacionado con el cáncer, utilizando una población bien distribuida de 177 pacientes con cáncer avanzado , que registró analgésicos revolucionarios no incluidos en el estudio.En este estudio, la edad media, el sexo, los sitios de la enfermedad primaria y la clasificación del dolor se distribuyeron de manera similar entre los tres brazos de tratamiento; THC, nabiximols y placebo.

En 2012, Portenoy et al. llevó a cabo un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y de dosis graduada en el que participaron 360 pacientes con cáncer avanzado, en el que se examinó la eficacia del THC o los nabiximols. Se eligió a los pacientes en función de haber respondido previamente de manera deficiente a los analgésicos opioides, pero se les permitió tomar analgésicos opioides innovadores según fuera necesario. Se excluyeron los pacientes que habían recibido tratamiento con metadona a largo plazo para el dolor. Las características del dolor se clasificaron como mixtas (48%), óseas (24%), viscerales (15%) y neuropáticas (11%), y se distribuyeron aproximadamente por igual en los brazos del estudio.

Finalmente, Lynch et al. realizó un ensayo piloto cruzado, doble ciego, controlado con placebo que incluyó a 16 pacientes con cáncer que tenían dolor neuropático persistente 3 meses después de su tratamiento contra el cáncer. Estos pacientes tenían una intensidad de dolor promedio de 7 días ≥4 con 0-10 NRS, tratamiento analgésico concurrente estable durante 14 días antes del inicio del estudio y no tomaban analgésicos innovadores.

Evaluación del dolor

En los estudios clínicos de cannabinoides para el tratamiento del dolor por cáncer incluidos en esta revisión, se emplearon varios métodos para medir los cambios en la intensidad del dolor. Los primeros estudios de Noyes et al. utilizó un sistema de puntuación del dolor de 4 puntos en el que 0 = ausente, 1 = leve, 2 = moderado y 3 = severo. Desde entonces, muchos estudios han empleado la escala de calificación numérica (NRS) para evaluar el dolor en una escala de 0 a 10, donde «0» representa «sin dolor» y «10» representa «dolor tan intenso como pueda imaginar». 

Los pacientes con dolor neuropático estudiados por Lynch et al. completó el NRS al inicio del estudio y el último día de cada semana de administración. El cambio en la puntuación NRS desde el inicio hasta la semana en la que se alcanzó una dosis estable se utilizó como criterio de valoración principal para determinar la eficacia del cannabis. 

En el estudio de Johnson et al., Los pacientes utilizaron el NRS además de registrar sus analgésicos a largo plazo y de avance en un diario del dolor. 

Portenoy y col. pidió a los pacientes que informaran su dolor promedio en el inventario breve de dolor (BPI), así como a través de un sistema interactivo de grabación de voz. Los dos estudios restantes utilizaron el BPI para evaluar el cambio en el dolor como criterio de valoración principal.

Eficacia de las intervenciones

En general, cuatro de los cinco estudios encontraron que el cannabis se asoció significativamente con una disminución del dolor asociado con el cáncer.

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Resumen de la eficacia del THC o CBD sobre el dolor por cáncer.

THC oil capsules and THC, CBD oromucosal sprays: Los estudios incluidos en esta revisión evaluaron la eficacia de las cápsulas de aceite de THC y los aerosoles bucales que contienen extracto de THC o THC: extracto de CBD, también conocido como nabiximol. Dado que los nabiximols tienen CBD además del THC, pueden potencialmente apuntar a más vías de dolor en comparación con el extracto de THC solo.

Noyes et al. Publicaron dos primeros estudios clínicos sobre la eficacia del extracto de THC en cápsulas de aceite de sésamo. en 1975. El primero fue un estudio piloto que identificó una correlación entre dosis más altas de THC y un mayor alivio del dolor (P <0,001). El segundo estudio encontró una diferencia significativa en la reducción del dolor entre el placebo y 20 mg de THC (P <0,05), a favor del tratamiento con THC.

Los aerosoles bucales han sido un método común de administración de medicamentos a base de cannabinoides en investigaciones clínicas, hasta la fecha. Tanto los extractos de THC como los nabiximols, administrados por vía oral, fueron estudiados por Johnson et al. No observaron un cambio significativo en la puntuación media de dolor desde el inicio para el spray de THC en comparación con el placebo, pero informaron un cambio estadísticamente significativo a favor del tratamiento con nabiximols en comparación con el placebo (P = 0,024).

Además, informaron que los pacientes que tomaban nabiximols requerían significativamente menos dosis de analgésicos innovadores en comparación con el placebo (P = 0,004). Portenoy y col. encontraron que, en comparación con el placebo, los nabiximols fueron significativamente más efectivos para reducir el dolor diario promedio cuando se compararon las puntuaciones desde el inicio hasta el final del período de estudio (P = 0,038). Estos hallazgos contrastan con el estudio de Lynch et al. en el que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento con placebo y nabiximols entre los 16 pacientes que experimentaron dolor neuropático relacionado con el cáncer.

Para leer la publicación científica puedes hacer click, aquí: 

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